МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГОЛЛАНДИИ

В Голландии большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием (ОМС) через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги.
Согласно Закону о больничном фонде 1964 г., более 60% населения — государственные служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы и члены их семей с доходом ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных Фондов).
Размер страховых взносов определяется правительством каждый год, Это единый процент от дохода, не зависящий от размера семьи, До реформы здравоохранения 1989 г. страховые взносы выплачивались работодателями (в случае безработицы или нетрудоспособности фондами социального страхования) и работниками на паритетных началах. Все взносы сосредотачивались в Общем национальном фонде, которым управляет Совет по медицинскому страхованию. Территориальные больничные фонды получали из Общего фонда полную компенсацию за медицинскую помощь застрахованным.
В Голландии хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около 1/3 населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих.
Большинство частных страховых компаний входят в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. В 1972 г. частные страховщики и врачи общей практики заключили соглашение о единых гонорарах за услуги. С тех пор частные гонорары отделяются от планового дохода, получаемого из больничных фондов. Частные страховые компании самостоятельно устанавливают размер страховых взносов, определяют контингенты застрахованных и условия страхования, за исключением пенсионеров и групп высокого риска в отношении тех или иных заболеваний, которые обслуживает утвержденный правительством союз частного медицинского страхования. Программы частного медицинского страхования включают стационарную и амбулаторную специализированную помощь, а также парамедицинское лечение.
По Закону 1967 г. о расходах на дорогостоящие виды медицинских услуг было введено страхование долгосрочной стационарной помощи. В 80-е годы ОМС было распространено и на такие медицинские услуги, как амбулаторная психиатрическая помощь, помощь по уходу на дому. Объем услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, постепенно расширялся. Доля государственного страхования в финансировании здравоохранения возросла в 1992 г. с 20 до 40%, и возникла потребность в единой государственной программе медицинского страхования,
Большинство врачей и больниц работают в условиях регулируемого рынка, когда цены на услуги устанавливаются государством на основании заключенных соглашений.
Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и врачами-специалистами. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики.
Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников.
Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый — обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй "барьер" — это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос — правительства. Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около 5 лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов. Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднему годовому доходу такого специалиста. Правительство косвенным образом может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.
Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частые страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары среднем в 2 раза выше, чем гонорары, выплачиваемые больничными фондами.
Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, не зависимы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям. Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из государственного бюджета. Строительство новых больниц также находится в ведении правительства.
Реформа здравоохранения 1989 г. была вызвана следующими причинами. Во-первых, были разочаровывающими результаты детального государственного регулирования цен на медицинские услуги. Во-вторых, из-за фрагментарного фиксирования медицинской помощи выбор лечения часто зависел от источника оплаты и не был экономически оправдан. В-третьих, как у больничных фондов, так и у врачей отсутствовали стимулы к эффективному предоставлению медицинской помощи. В-четвертых, возрастала дифференциация страховых взносов, что влияло на доступность медицинской помощи s секторе частного страхования.
Ключевым моментом реформы стало распространение ОМС на всех граждан и введение регулируемой конкуренции среди врачей и страховщиков. Пакет основных услуг ОМС включает около 95% всех медицинских расходов. Примерно 85% расходов на услуги по ОМС полностью оплачиваются за счет страховых взносов, которые собирает Общий национальный фонд. Вместо подушевого норматива страховщики получают из этого фонда страховой взнос за застрахованного. Часть расходов на основной пакет услуг по ОМС выплачивает сам застрахованный непосредственно страховщику по ставке страховых взносов.
Основной задачей Общего национального фонда является обеспечение одинаковой доступности и эффективности медицинской помощи. Доступность медицинских услуг достигается благодаря тому, что размер страховых взносов зависит от дохода, а не от возраста и состояния здоровья граждан. Это позволяет осуществлять перекрестные субсидии, т.е. перераспределять средства от групп с высоким доходом к группам с низким доходом. Выплаты страховщикам из Общего национального фонда позволяют снижать их риски и создают стимулы для повышения эффективности медицинской помощи. Результатом реформы стало то, что все услуги в системе ОМС оказываются по принципу: застрахованные имеют право не на "помощь в реабилитационном центре", а на "реабилитационные услуги", оплата которых определяется контрактами, что позволяет расширить взаимозаменяемость медицинских учреждений. Ожидается, что страховщики, действуя от имени застрахованных, будут тщательно оценивать информацию о клиниках, предоставляющих медицинскую помощь, и останавливать свой выбор на наиболее эффективно работающих.
Особенностью реформы в Голландии является то, что она направлена в первую очередь на реформирование рынка медицинского страхования. Во всех странах такая реформа служила развитию конкуренции среди тех, кто предоставляет медицинские услуги. Предполагается, что в Голландии покупатели медицинских услуг (страховые компании или региональные органы здравоохранения) должны заключать контракты с конкурирующими между собой больницами или врачами.
Возникла дискуссия относительно того, нужно ли вовлекать в конкуренцию страховые компании или же необходимо сохранить их региональную монополию. Основной аргумент в пользу региональной монополии тот, что страховщики вроде бы должны прилагать максимальные усилия для получения лучшей медицинской помощи по минимальной цене, особенно, если на рынке медицинских услуг идет сильная конкуренция. Другой аргумент заключается в том, что при региональной монополии страховщиков их затраты на ведение дел будут ниже, чем на конкурентном рынке, поскольку сторона, предоставляющая медицинскую помощь, будет заключать контракты только с одним плательщиком. Наконец, единственный плательщик обеспечит преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, что важно с точки зрения общественного здравоохранения. Однако при сохранении региональной монополии страховых компаний у них все же отсутствуют стимулы быть "бережным покупателем медицинских услуг". Необходимо создавать такие стимулы, а также систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.