Две системы страхования: обязательное и добровольное

На российском страховом рынке наметилась тенденция — объемы поступлений по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) явно сокращаются. За первое полугодие 2002 года страховые взносы выросли всего лишь на 2,5% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Это один из самых низких показателей среди всех сегментов страхования, с учетом же инфляции он фактически свидетельствует о "сужении" рынка.
Развитию медицинского страхования препятствует действующее законодательство, в соответствии с которым расходы предприятия на ДМС могут быть отнесены на себестоимость лишь в размере, не превышающем 3% от фонда оплаты труда.
Стандартная программа ДМС для индивидуальных клиентов стоит не меньше 500 долларов (см. таблицу). За счет существенных скидок работодатель может застраховать свой персонал дешевле, но полноценные рисковые полисы в Москве ему обойдутся как минимум в 350-400 долларов в год. С учетом новых ограничений и установленных страховщиками и медучреждениями ставок руководитель может застраховать всех своих подчиненных и отнести эти затраты на себестоимость только в том случае, если средняя зарплата в его организации равна 1000 долларов. В российской практике это бывает крайне редко. Даже в тех фирмах, где зарплату платят "по-белому", средние ставки обычно существенно ниже. Так что работодателю, желающему заключить договор страхования, остается выбирать: либо покупать страховку из прибыли (что маловероятно), либо сокращать количество застрахованных.
Надо что-то делать
Как решить проблему с медицинским страхованием? Первое, что приходит в голову, — вновь изменить налоговые ставки. Сделать это, впрочем, нелегко: государство сейчас нацелено на борьбу с нерисковым и неклассическим страхованием, а установление лимитов, зависящих от себестоимости, вновь открывает путь к серым схемам и явно не стимулирует "отбеливание" зарплат.
Есть и такой путь — повышать лимиты на ДМС в рамках существующей модели налогообложения. Сейчас взносы по личному страхованию могут относиться на себестоимость в размерах 15% от фонда оплаты труда, причем на ДМС — не более 3%, 12% — на накопительное страхование жизни. Специалисты компаний "РЕСО-Гарантия" и "Согласие", к которым мы обратились за комментарием, считают, что необходимо на законодательном уровне разрешить заключать долгосрочные договоры ДМС на срок свыше пяти лет. И на такие договоры уже логично будет к существующим 3% добавить 12% от расходов на оплату труда. Предприятия получат налоговые льготы, а сотрудники — страховку, обеспечивающую медицинскую защиту на несколько лет вперед.
Третий способ решения проблемы предлагают эксперты "Энергогаранта", РОСНО и других страховых компаний. Сейчас взносы предприятий в обязательное медицинское страхование (ОМС), как правило, уходят в никуда. Стало быть, надо просто принять новый закон о медицинском страховании, который позволил бы предприятиям суммировать отчисления на ОМС и ДМС и за счет этого всем своим сотрудникам покупать страховки более расширенные, чем стандартная обязательная. Простое суммирование "тарифа" на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) и максимального лимита по ДМС (3%) дает очень серьезный эффект. Возможность отчислять 6,6% от фонда оплаты труда позволит обеспечить качественным страхованием сотрудников всех тех предприятий, где средняя зарплата составляет всего 400-500 долларов. Да и более "бедные" предприятия тоже смогут влиять на качество медицинской помощи. Для нашей системы медицинского страхования это решение проблемы — революционное. Но, похоже, что только так и можно оживить полумертвую сегодня государственную медицину. Что же мешало до сих пор эффективно сочетать в страховании ОМС и ДМС?
Корысти ради
Услугами ДМС сейчас пользуются всего лишь 2% населения страны, и большая часть клиентов застрахована за счет средств организаций и предприятий. Поскольку российское общество крайне неоднородно по своему составу и у значительной его части низкий уровень дохода, то по востребованности преобладает ОМС. Поэтому-то и представляется весьма перспективным развитие медицинского страхования посредством сочетания ДМС и ОМС. Однако этот "синтез" договоров страхования сдерживается тем, что некоторые медучреждения не желают заключать подобные договоры с предприятиями и страховыми компаниями.
Такую политику управленцев от медицины одними разумными доводами не объяснить. Ни для кого не секрет, что развитие ДМС будет способствовать оптимизации и улучшению качества услуг в рамках ОМС. Ведь медучреждения, работающие как по ДМС, так и по ОМС, имеют возможность тратить средства, полученные от добровольного страхования, на покупку нового медицинского оборудования, привлекать более квалифицированных специалистов и проч. И в этом случае в полной мере реализуется принцип социальной справедливости — богатый платит за бедного.
Отсутствие же юридической базы, регулирующей платежи за дополнительные медицинские услуги, приводит сегодня к увеличению потока поступающих в конвертах "теневых" средств. Видим мы и прямое мошенничество как медучреждений, так и связанных с ними страховщиков, стремящихся дважды получить деньги за одну оказанную клиенту услугу — от государства по программе ОМС и из взносов предприятий или физических лиц по программе ДМС.
ДМС+ОМС
Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС (см. "ОМС сегодня"). Добровольные страховки должны не подменять собой услуги, заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать "за свой счет". Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.
Источником бед системы ОМС страховщики считают неплатежи за неработающих — детей, инвалидов, пенсионеров. За эту категорию граждан, согласно закону, взносы перечисляют соответствующие органы исполнительной власти регионов и муниципальных образований. Сейчас обсуждается вопрос о передаче функций по страхованию неработающих пенсионеров Пенсионному фонду. Однако уплата страхового взноса на ОМС из средств Пенсионного фонда выходит за рамки его уставных функций. Идея использовать средства Пенсионного фонда была бы конструктивной, если бы пенсия обеспечивала ее получателям хотя бы реальный прожиточный минимум и у фонда оставались бы "лишние" деньги. Желание чиновников порулить дополнительными финансовыми потоками понятно, только вот осмысленных доводов "за" пока не находится. Так что проблема пенсионеров еще ждет своего решения.ОМС сегодня
В течение года в России обсуждается вопрос о реформировании системы ОМС, ее объединении с системой обязательного социального страхования и налаживании взаимосвязи между ОМС и ДМС. "Неэффективность", "неразбериха", "региональное самоуправство", "фиктивность бесплатности медицины" — самые мягкие выражения, которыми характеризуется обязательное медицинское страхование в его нынешнем виде. Крайне негативно оценивается и реализация Закона "О медицинском страховании".
Первая беда медицины — региональное самоуправство. Сейчас в каждом регионе, в соответствии с решениями местных властей, сложилась своя модель медицинского страхования, наибольшие расхождения — в функциях медицинских страховых компаний, а также в механизмах перечисления финансовых средств страховщикам и медучреждениям. Ни одна из этих моделей, как считают эксперты, не является корректной. По оценкам застрахованных, нет среди них и эффективных.
Вторая беда — неопределенность места страховщиков на этом рынке. Сегодня они фактически лишь посредники. Претензии региональных властей и медучреждений вполне логичны: в нынешней ситуации не ясно, зачем при ограниченном финансировании на пути средств в медучреждения стоят коммерческие организации. Разговоры о защите прав застрахованных и контроле за правильностью финансовых потоков — это пустое. Все то же самое вполне профессионально может делать территориальный фонд ОМС. А если забыть о коррупции, то у фондов есть и преимущество: они не заинтересованы в сбережении и инвестировании временно находящихся у них средств. Неудивительно, что эксперты в большинстве своем уверены: в сегодняшней системе ОМС страховщики не нужны. В целом согласны с ними и специалисты департамента страхового надзора: по своей сути ОМС, заявляют они, сейчас не имеет ничего общего со страхованием. Другое дело, что виноваты в нынешней ситуации не страховщики.
Третья беда ОМС — заявленные в этой системе страховые механизмы попросту не работают. Нужно срочно принимать меры. Выходов не так-то много: либо возвращаться к государственной бюджетной медицине, вообще отказываясь от услуг страховщиков-посредников, либо переводить ОМС на рыночные рельсы. Последний вариант, безусловно, более сложный в реализации, но предпочтительный с точки зрения будущего российского здравоохранения. Чтобы система ОМС стала эффективной, надо предпринять следующие шаги. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов. Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Позволить клиенту самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту. Все эти меры обязательно должны быть отражены в новой версии закона о медицинском страховании, его скорейшая разработка и принятие — среди первоочередных задач государства.

Таблица 2. Стоимость годовых полисов обслуживания в московских поликлиниках в различных страховых компаниях (индивидуальное первичное страхование, долл.)
Компания Поликлиники взрослые Поликлиники детские
Поликлиника № МЦ УДП РФ Диагностический МЦ УДП РФ ЗАО Медси Мединцентр при ГлавУпДК МИД РФ Поликлиника Минэкономразвития РФ Поликлиника НИИ педиатрии РАМН Мединцентр при ГлавУпДК МИД РФ Детская поликлиника МЦ УДП РФ

*Стоимость годовых полисов приведена по состоянию на 1 октября 2002 года. Тарифы указаны для женщин 40 лет и детей 7 лет. Данные предоставлены Центром страховой информации.

— Ни для кого не секрет, что в российской системе бесплатного медицинского обслуживания много проблем. Получить полную медицинскую помощь в районной поликлинике невозможно: не хватает специалистов и оборудования, везде огромные очереди. Все это ведет к увеличению потока «теневых» средств, которые поступают «в конвертах» и никак не отражаются на развитии системы здравоохранения.
Возможный вариант упорядочения этого процесса — развивать добровольное медицинское страхование (ДМС). Если для развития ДМС будут созданы более благоприятные условия, объем средств, поступающих в лечебные учреждения, мог бы увеличиться минимум в два раза. Эти средства позволили бы обеспечить достойную оплату труда медицинских работников, улучшить материально-техническую базу поликлиник и стационаров.
Правильное взаимодействие систем ОМС и ДМС позволило бы рационально расходовать средства в системе здравоохранения. ДМС из эпизодического явления должно превратиться в грамотно спроектированную и возведенную «надстройку» к бесплатному здравоохранению. Основой системы ДМС необходимо сделать стандартные, унифицированные программы страхования, структура которых должна быть понятна каждому, особенно желающим получать медицинскую помощь высокого качества за отдельную плату.
При разработке полисов ДМС должна учитываться специфика базовой программы ОМС, которая сегодня нуждается в серьезной доработке. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый.
Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень манипуляций, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходимо отказаться от финансирования по обобщенным категориям — например, по профильным посещениям. Как правило, при таких формулировках невозможно проверить целевое использование средств, деньги же в медучреждения поступают, как будто работа выполнена.
При формировании такого классификатора — унифицированного прейскуранта необходимо учитывать, что существующий сегодня перечень медицинских услуг используется в системе ОМС всего на пятьдесят процентов. Вот именно этот перечень реально оказываемых услуг и должен оказаться в основе новой программы ОМС. Остальные пятьдесят процентов, вынесенные за пределы базовой программы ОМС (с точки зрения номенклатуры услуг, объемов, кратности или условий их предоставления), — это рынок программ ДМС и платной медицины.
Формирование программ ОМС и ДМС на основе единого унифицированного прейскуранта разрешит проблему «двойной оплаты» услуг, так как одинаковые формулировки позволят понять, что входит в каждую из программ.

О развитии системы медицинского страхования в Латвии рассказывает генеральный директор страховой компании Parex Даце Брумзиеде:
В настоящее время размер отчислений в социальный бюджет государства составляет тридцать шесть процентов от зарплаты: именно столько в виде налогов платят предприятия и работники. Эти средства направляются на пенсионные накопления, социальное обеспечение, однако большая их часть идет на медицинское обслуживание населения. Таким образом формируется государственная «обязательная» система медицинского страхования, которая, впрочем, не в полной мере справляется с ситуацией. Причина не в том, что услуги нельзя получить, а в том, что оформление и получение этих услуг связано со значительными трудностями по причине бюрократизации и недостаточной организации процесса.
В связи с этим существует спрос на добровольное медицинское страхование. Латвийские страховые компании активно развиваются в этом направлении, предлагая своим клиентам различные программы, охватывающие весь спектр услуг. От покрытия взносов пациентов на лечение (услуги-«минимум») до оплаты счетов по стоматологии, а также оздоровительным и профилактическим процедурам (бассейны и так далее). В общем можно сказать, что государственная и частная системы медицинского страхования как дублируют, так и дополняют друг друга.
При этом, что особенно важно, государство предоставляет льготы, направленные на развитие добровольного медицинского страхования. Так, десять процентов от фонда заработной платы не облагается налогом в том случае, если они перечисляются страховщикам в качестве взноса по программам медицинского страхования. Этот уровень установлен в соответствии с мировой практикой.
Наиболее популярными на сегодняшний день являются дорогие предложения страховщиков. Как правило, эти программы покупаются крупными, устойчивыми и прибыльными предприятиями для улучшения качества медицинского обслуживания сотрудников.